Удаление глиом прецентральной извилины с интраоперационным пробуждением пациентов
Гвоздев П.Б., Черкасов Г.В., Лаврова С.А.
ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», Екатеринбург
Гвоздев П.Б., , rb4747@yandex.ru
Введение. Удаление глиальных опухолей, вовлекающих в патологический процесс прецентральную извилину и первичную моторную кору, представляет собой проблему и для современной нейрохирургии. Стремление к более полному удалению граничит с риском появления или усугубления неврологического дефицита, недостаточное же удаление опухоли приводит к малоэффективности лечения в целом. Мы использовали методику интраоперационной идентификации моторной коры путем электростимуляции у пробужденных пациентов для ее сохранения и более полного удаления опухолевой ткани.
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 21 пациента с глиальными опухолями, распространяющимися на прецентральную извилину правого или левого полушария. Все пациенты были прооперированы по протоколу сон – пробуждение – сон для картирования первичной моторной коры. Опухоли распределены на три группы в зависимости от зоны поражения извилины (верхняя, средняя и нижняя), что топически соответствовало локализации коркового поля ноги, руки и лица. Наибольшее количество (15) опухолей располагались в зоне руки. Гистологические типы опухолей представлены глиомами Grade I WHO – 2 пациента, Grade II – 16 пациентов, Grade III – 1 пациента и Grade IV – 2 пациента. Отбор пациентов для картирования был обусловлен анатомической сложностью интраоперационного определения границ именно низкосортных глиом, которыми представлено большинство наших наблюдений в исследовании. Именно пациенты этой группы имели дооперационные очаговые симптомы по типу раздражения, а не выпадения, несмотря на локализацию опухоли в прецентральной извилине, что позволило предположить об имеющейся сохранности моторной коры и пирамидного тракта. Интраоперационное пробуждение пациентов позволило достоверно оценить эффекты стимуляции коры в виде остановки произвольных движений в соответствующей конечности, исключая остаточное действие релаксантов и наркоза. Для идентификация участков первичной моторной коры применяли параметры стимуляции: биполярная, бифазные импульсы, длина импульса 1 мсек, продолжительность стимула 2-3 сек, частота 60 -100 Гц, сила тока 2-6 мА. Положительным ответом на стимуляцию являлась кратковременная остановка произвольных движений в исследуемых конечностях в момент стимула.
Результаты. Интраоперационное обнаружение интересующих зон моторной коры удалось достигнуть у 16 пациентов (2 - не вышли на ясное сознание и не выполнили команды, 3 – не было получено моторных ответов с коры, находящейся в зоне трепанационного окна). У одной пациентки возник эпилептический припадок, не купируемый орошением коры, что привело к необходимости продолжить наркоз с релаксантами.
Всем пациентам проведена МРТ в сроки 48 часов для определения полноты удаления опухоли. Тотальное удаление достигнуто у 14 , субтотальное у 7 пациентов. Проведена оценка неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде. Нарастание неврологического дефицита выявлено у 10 пациентов, у которых симптоматика регрессировала до дооперационного уровня и выше у 4, не полностью регрессировала у 3 пациентов. Стойкое нарастание пареза выявлено у 3 пациентов. Отмечен регресс эпилептических припадков у большинства пациентов.
Выводы. Использование интраоперационного картирования с пробуждением позволяет добиться более полного объема удаления опухолевой ткани со снижением неврологических осложнений у пациентов с глиальными опухолями, распространяющимися на прецентральную извилину. Пациенты с низкосортными медленно растущими глиомами описанной локализации не должны считаться неоперабельными из-за высокого риска послеоперационного неврологического дефицита и должны быть прооперированы с достаточным объемом удаления опухолевой ткани. | 
