Хирургическая тактика при опухолях центрального пространства орбиты ГБУЗ СО СООД " Онкология " Центр нейроонкологии Свердловской области Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург Екатеринбург, 620036, ул. Соболева 29 (343) 356-14-73, А.Ю.Лазарев, В.П.Сакович, О.М.Шуголь
Первичные опухоли орбиты, достаточно разнородная группа, отличающаяся структурной вариабельностью в пределах небольшого анатомического пространства. Большинство подобных опухолей являются доброкачественными. Чаще всего клиническая картина отражает локализацию и распространение опухолевого процесса в орбите и за её пределами. Согласно топографо-анатомическим принципам, выделяются новообразования центрального или внутреннего хирургического пространства. Оперативные вмешательства по удалению таких новообразований часто сопряжены с риском травмы нервно-сосудистых, мышечных компонентов орбиты. С другой стороны, опухолевый рост, угрожает потере или нарушению зрительных функций. Это обстоятельство имеет большое значение при интракраниальном направлении роста. В связи с этим актуальным является рассмотрение вопроса о показаниях и вариантах хирургического вмешательства при опухолях орбиты данной локализации. Материал и методы: Проведён ретроспективный анализ 25 пациентов с первичными опухолями орбиты за 5 летний период, проходивших лечение нашей клинике. У всех больных опухоль располагалась во внутреннем хирургическом пространстве и не имела признаков злокачественного роста. Средний возраст больных составил 38 лет (от 6 до75 лет) из них мужчин было 11(44%), женщин - 14(56%). На дооперационном этапе всем больным проводилось клинико-неврологическое, офтальмологическое обследование. Для более точной локализации и распространения опухоли в орбите, нейровизуализация ( КТ и МРТ ), применялась с контрастным усилением. Таким образом, на основе полученных данных выявлено 15(60%) случаев опухоли зрительного нерва, из которых 6 (24%) – глиомы, у двух больных (8%) с интракраниальным ростом. У девяти больных (36%) определена типичная томографическая картина менгиомы. В пяти (20%) наблюдениях опухоль исходила из оболочки нерва, у 2 (8%) пациентов узел располагался в конусном пространстве и в одном случае рост опухоли был с медиальной стенки орбиты в центральное пространство. Интракраниальный рост менингиом, зафиксирован в двух наблюдениях. Томографические признаки сосудистых опухолей (ангиомы) определены у 4 (16%) пациентов. Офтальмологическая картина была достаточно разнообразной. В большинстве случаев выявлены симптомы нарушения остроты зрения со стороны опухоли, экзофтальм выявлен у 7 больных, нарушения функции глазодвигательных нервов в 5 наблюдениях. В ряде случаев клиническая симптоматика имела несколько проявлений, что позволило объединить их в орбитальный синдром. При этом важно отметить наличие более выраженной симптоматики при больших размерах опухолевого процесса. В плане предоперационной подготовки, с учётом характерных томографических признаков, предоперационная биопсия образований не проводилась. Результаты и обсуждение: Учитывая локализацию и объём опухоли, хирургическое вмешательство в данной группе больных выполнялось транскраниальным доступом. Основными подходами при этом были фроноорбитальный - в 22 (88%) случаях и модифицированный орбито-зигоматический - у 3 (12%) больных. Отправной точкой при выборе межмышечного подхода к опухоли являлась её локализация во внутреннем пространстве орбиты относительно оси зрительного нерва и наличие внутричерепного роста. В большинстве случаев – 22(88%) удаление опухоли выполнено через центральный межмышечный подход, у 3 больных одновременно с интракраниальным доступом. При более латеральной локализации опухоли применялся латеральный межмышечный подход – 3 (12%) случая. У одной пациентки опухоль удалена комбинированно через центральный и латеральный межмышечный доступ и в одном случае применён медиальный вариант доступа. При менингиомах и глиомах зрительного нерва проведено радикальное вмешательство, опухоли не относящиеся к зрительному нерву удалялись микрохирургически с анатомическим сохранением орбитального содержимого. Послеоперационные результаты морфологии во всех случаях, соответствовали томографическим и нейроофтальмологическим данным. В послеоперационном периоде выявлены осложнения, в виде симптомов отсутствовавших до операции. Среди осложнений, в пяти случаях развилась недостаточность глазодвигательного нерва в виде ограничения подвижности глазного яблока. В трёх случаях определялся птоз верхнего века, с полным регрессом в течение первого месяца после операции у двух больных. У всех больных не имевших нарушение остроты зрения в дооперационном периоде её удалось сохранить. У одной пациентки выявлена стойкая нейропатия второй ветви тройничного нерва. Сроки наблюдения, в медиане, составили 3 года. Все оперированные пациенты трудоспособны, с хорошим качеством жизни и социально адаптированы. Рецидивов опухоли не выявлено. Современное развитие нейрохирургии совместно с офтальмологией позволило внедрить в практику экстраорбитальные хирургические доступы. Необходимость, которых достаточно очевидна и обоснована при новообразованиях внутреннего хирургического пространства. Наличие грубых нарушений остроты зрения, дефицита глазодвигательных нервов, а также интракраниальный рост опухоли зрительного нерва может служить объективным показателем к проведению операции в радикальном объёме.
Успех хирургического вмешательства по сохранению зрительных функций зависит от выбранного межмышечного подхода к опухоли.
Полный вариант статьи в акробате с рисунками можно скачать по ссылке, расположенной выше.
