АНАЛИЗ ЭФФЕКТОВ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ МАКРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ВЫБОРЕ ЦЕЛИ В VIM ЯДРЕ ТАЛАМУСА
Гвоздев П.Б.
Уральский межтерриториальный нейрохирургический центр им. проф. Д.Г. Шеффера,
(Свердловский онкологический диспансер)
Современные стереотаксические системы с 3D планированием доступа обеспечивают безошибочное высокоточное анатомическое попадание в заданную цель. Но для окончательного выбора участка воздействия в пределах искомой структуры необходима ориентация по данным нейрофизиологического контроля, в частности - по данным стимуляционных ответов. Именно интраоперационная макростимуляция является необходимым методом поиска и корректировки позиции электрода при высокочастотной термокоагуляции (ВЧК) либо перед установкой электрода для хронической электростимуляции (ХЭС) подкорковых структур. Так, например, оптимальное расположение зоны воздействия в пределах ядра Vim при этих методах имеет решающее значения для полноты ликвидации тремора и ригидности в послеоперационном периоде у пациентов с болезнью Паркинсона.
Исследование основано на анализе эффектов поисковой макростимуляции и изучении пороговых величин их появления.
Проанализировано 86 высокочастотных термокоагуляций вентрального промежуточного ядра таламуса, выполненных у 78 пациентов с дрожательно – ригидной формой болезни Паркинсона за период с 2001 по 2008 годы включительно. Прооперировано 37 мужчин и 33 женщины. Средний возраст пациентов составил 56 лет. Пациенты имели стадию не ниже 3 по шкале Хена – Яра и не менее 70% активности по шкале Schwab and England в ON периоде.
ВЧК вентрального промежуточного ядра таламуса была выполнена слева в 45 случаях, справа в 41 случае. Объём деструкции ткани составил 50 – 60 мм 3. Полный регресс тремора достигнут у 63, неполный у 12 пациентов. Полный регресс ригидности получен у 58, неполный у 17 пациентов. Во всех 86 случаях оценены и проанализированы эффекты интраоперационной макроситимуляции.
Все операции проведены на дуга центрированном стереотаксическом модуле модели Zamorano –Dujovny (Leibinger). Пациенты оперированы под местной анестезией наропином (пины и разрез) без использования медикаментозной седации на фоне полной отмены антипаркинсонических препаратов.
 
Предоперационные изображения мозга получали на МРТ томографе в режиме TIW(3D)TFE (шаг 0.9 мм, 180 сканов) и в режиме ART(3DI)MC (симуляция ангиографии) ( 0.6 мм, 200 сканов ) , матрица 512 х 512.
Планирование точки цели проводили в ядре Vim по МРТ реконструкциям при наложении атласа Schaltenbrand and Wahren и с использованием прямой визуализации – (прямое планирование) с корректировкой в зависимости от длины и ширина таламуса, ширины III желудочка, вличины угла между задним бедром внутренней капсулы и срединной плоскостью). Угол наклона траектории к горизонтальной плоскости, проходящей через CА – СР составил в среднем 55 градусов.
 
Для электростимуляции, деструкции и импедансометрии использовался аппарат Neuro 50 (Leibinger). Стимуляция проводилась монофазными квадратными импульсами продолжительностью 0.1 мсек, напряжением тока 0.5-5.0 В , частотой 2, 4, 75, 100, 130 Гц. Проводили пошаговую (1 мм) стимуляцию ткани вдоль траектории (выше и ниже нулевой точки на 5 мм) сериями длительностью 4-5 секунд с повышением напряжения на каждом участке на 0.5 – 1 В. Эффекты от стимуляции оценивали клинически при тестировании и осмотре, а так же при постоянном вербальном контакте с пациентом. Важным условием правильной оценки и интерпретации стимуляционных ответов стало выполнение ряда условий - отсутствие инструментов и оборудования в поле зрения пациента, поддержание стабильного эмоционального фона пациента, комфортное положение на столе, исключение озноба.
 
Макростимуляция позволила оптимизировать локацию точки – цели при планировании на основе анализа пороговых величин появления эффектов (сенсорных, двигательных, регресса тремора и ригидности).
Были получены следующие эффекты стимуляции области вентрального промежуточного ядра:
1. Высокочастотная стимуляция
-Регресс тремора (рука, нога, челюсть)
-Регресс ригидности
-Сенсорные ощущения (лицо, кисть, рука, нога, геми тип)
гиперестезии
проприоцептивные ощущения
болевые ощущения
-Головокружение
-Чувство перепада давления
-Дискинезии
2. Низкочастотная стимуляция
-Усиление тремора
-Тоническое напряжение, "стягивание”
Ответы были разделены на вызванные высокой частотой (более 75 Гц), и низкой частотой.
Анализ частоты встречаемости эффектов и зависимость эффектов от частотных характеристик стимуляции показал, что наибольшее количество эффектов, в том числе и тактически важных (это тремор и сенсорные ощущения), получено при стимуляции с частотой 100-130 Гц. Именно эти частоты (высокая частота), на наш взгляд, имеют приоритет для локации зоны деструкции (экономия времени, при наличии пациента в сознании).
Для клинической оценки степени выраженности и регресса тремора была использована шкала интенсивности тремора, соответствующую пункту 20, раздела 3 Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма.
• Тремор отсутствует
• Незначительный и непостоянный тремор
• Постоянный тремор небольшой амплитуды или периодический тремор средней амплитуды
• Почти постоянный тремор средней амплитуды
• Почти постоянный тремор большой амплитуды
Достоверным регрессом тремора при стимуляции считали первые 2 пункта шкалы.
Исследования регресса мандибулярного тремора в зависимости от стороны стимуляции недостоверны, так как практически все пациенты, имевшие мандибулярный тремор были правши с доминантным левым полушарием и оперировались по поводу правосторонней симптоматики.
Для достоверной оценки динамики тремора и ригидности была использовано Электронейромиографическиое мониторирование.
 
Снижение амплитуды кривой и исчезновение залповой активности клинически соответствовали уменьшению тремора.
На рисунке представлена кривая ЭНМГ до и после стимуляции 130 Гц с амплитудой тока 2 Вольта. Виден регресс тремора до нормы в правой руке – кисти.
Кроме того, ЭНМГ мониторинг позволил оценить динамику ригидности на стимуляцию, что представлено на следующем рисунке.
В таблице представлены амплитудные характеристики тока, определившие позицию очага деструкции по тремору. Данные позиции определены также по сенсорным ощущениям.
При регрессе тремора до 2 Вольт либо выше 2 вольт, но не более 4Вольт сенсорные ощущения отсутствовали либо были представлены лёгкой гиперестезией и проприоцептивными ощущениями. В 11 случаях отмечен регресс тремора уже только на введение электрода. Эти пациенты рассматривались как эталонный вариант попадания, все они сохранили положительный эффект в течение 2 летнего периода. Из них у 7 человек сенсорные эффекты были получены только при амплитуде тока более 4В (что говорит об отдалении от VC ядра кпереди).
Исследован 2 летний катамнез 42 прооперированных пациентов. Зависимость амплитуды тока, вызвавшей интраоперационно регресс тремора, и сохранность хирургического эффекта у этих 42 пациентов приведена в таблице. Наилучший результат получен при регрессе тремора на стимуляцию амплитудой тока менее 2 вольта.
Интраоперационная стимуляция во всех наблюдениях проводилась в ядре по траектории. Но 56 случаях потребовалась перестановка электрода (смена траектории). Причины перестановок:
• Отсутствие регресса тремора при 100-130 Гц, амплитуде до 5 В.
• Сенсорный ответ в виде боли при 100-130 Гц, амплитуде менее 2 В.
• Дискинезии при стимуляции.
Проанализированы результаты стимуляции при перестановках электрода по горизонтальной плоскости (латерально – медиально) в пределах вентрального промежуточного ядра (36 наблюдений) и при перемещении по траекториям (это все 86 наблюдений). Миграция зон, стимуляция которых вызывала регресс тремора и сенсорные ощущения при горизонтальной перестановке наблюдалась лишь у трети больных, а при перемещении по глубине траектории отчётливая миграция была представлена в 65 наблюдениях из 86. При перемещении в переднезаднем направлении (20 наблюдений) менялась лишь интенсивность выраженности сенсорных ощущений.
Учитывая этот факт, мы высказываем предположение о не строго горизонтальной соматотопической организации вентрального промежуточного ядра с ориентацией лицо –рука –нога в медиально – латеральном направлении.
На рисунке представлен срез во фронтальной плоскости, проходящий через вентральное промежуточное ядро. Красным цветом отмечена классически используемая соматотопическая организация ядра. Медиально - лицо, латерально – нога. Голубым цветом – количество пациентов, ответивших миграцией зон сенсорных ощущений и регрессом тремора в руке и ноге при перемещении электрода по глубине траектории. Отмечено, что представительство в ядре зоны руки и лица занимает бОльшее пространство и расположено более дорсально или дорсо-медиально относительно зоны ноги.
Заключение:
Оптимальная частота для идентификации Vim, близости к VC составляла 100-130Гц.
Эффект в виде регресса тремора при ИЭ 1.5-2В в Vim гарантировал исчезновение тремора и ригидности после проведения ВЧК в течение 2 лет и более.
Соматотопическая организация ядра Vim и VC, различимая при ИЭ, не имела ценности как ориентир для коррекции места очага деструкции в горизонтальной плоскости по ширине ядра Vim. Ответы в виде контралатеральных парестезий только в руке были представлены в большинстве случаев. Наиболее значимое изменение локализации парестезий в направлении лицо-рука–нога вызывалось смещением электрода по глубине траектории.
У 9 пациентов, оперированных с положительным эффектом, интраоперационная макростимуляция не вызывала регресса тремора в контралатеральных конечностях.
В 7 наблюдениях с регрессом тремора уже только на введение электрода сенсорные эффекты на ИЭ возникали только при напряжении тока более 4 В.
Интраоперационная ЭНМГ является методом достоверной оценки эффектов макростимуляции.
| 
