Стереотаксическая деструкция средней трети мозолистого тела в лечении височной эпилепсии
[
]
24.09.2009, 10:51
СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ДЕСТРУКЦИЯ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА В ЛЕЧЕНИИ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ Гвоздев П.Б. Уральский межтерриториальный нейрохирургический центр им. проф. Д.Г. Шеффера, (Свердловский онкологический диспансер) Россия 620036 Екатеринбург ул. Соболева 29, тел. 356-14-73
Исследование посвящено хирургическому лечению фармакорезистентной височной эпилепсии. Для этой формы заболевания нами была разработана операция - стереотаксическая деструкция средней трети мозолистого тела. Основанием для её разработки послужили работы американских нейрохирургов и нейрофизиологов SPERRY R.W., GAZZANIGA M.S., которые сделали первые открытые операции по рассечению мозолистого тела для лечения безнадежных случаев эпилепсии. Речь шла о тяжелых эпилептических припадках, с потерей сознания, состоящих из тонических, атонических или тонико-клонических приступов с падением и травмами, резистентными к медикаментозной терапии и приводящими человека к полной инвалидности. В нашем исследовании анализируются результаты стереотаксической каллёзотомии средней трети мозолистого тела у 26 медикаментозно резистентных пациентов с височной формой эпилепсии. Поскольку в формировании эпилептической системы при данной форме участвуют медиобазальные отделы височной доли (миндалевидное тело, гиппокамп), каллёзотомия сочеталась со стереотаксическими деструкциями некоторых структур лимбической системы. Сроки послеоперационного наблюдения составили от 4 мес. до 5 лет. Критерии отбора пациентов : I. По структуре припадков, указывающих на локализацию очага в височной доле. II. По результатам ЭЭГ в динамике на фоне отмены антиконвульсантов. Запись велась спустя 2-3 дня после отмены в течение 2 суток, что позволило выявить: пароксизмальную активность от височных, лобно-височных, височно теменных отведений в виде разрядов медленных волн высокой амплитуды, комплексов ОВ-МВ, спайк - волн частотой чаще 6Гц, острых волн. Данные проявления были: 1. Чётко односторонними у 11 пациентов. 2. Двухсторонними, но с преобладанием по амплитуде или с выделением по времени у 6 пациентов. 3. Без преобладания по амплитуде и по времени у 7 пациентов. 4. Независимые очаги обнаружены у 2х пациентов. III. По результатам радиоизотопного сканирования на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе с введением маркера регионального мозгового кровотока - Церетек), при этом у 46% (12 пациентов) получили достоверную асимметрию накопления препарата. Препарат вводился спустя 3-5 минут после прекращения припадка, который провоцировался гипервентиляцией. При этом получили: 1. Достоверная асимметрия накопления препарата в височных долях. А. В межприступном периоде снижение накопления препарата в височной доле на стороне очага. Б. В постиктальном периоде увеличение накопления препарата в височной доле на стороне очага. Препарат вводился спустя 3-5 минут после прекращения припадка. Провакация припадка проводилась гипервентиляцией. 2. Недостоверная (7-50%) асимметрия накопления препарата в височных долях. 3. Без асимметрии накопления. (т.е. менее 7%). Нами было замечено, что чёткая асимметрия накопления препарата в постиктальном периоде в височных долях была у пациентов с выраженной аурой и с припадками, в структуру которых входили височные автоматизмы. IV. По результатам нейропсихологического исследования когнитивных функций: кинестетический, пространственный, динамический праксис, слухомоторная координация, зрительный гнозис, слухоречевая и зрительная память, реципрокная координация и т.д. Для детей старше 6 лет выполнялось адаптированное нейропсихологическое исследование, предложенное Симерницкой Э.Г. с учётом возрастных нормативов. V. По результатам МРТ. Всем пациентам проводили МР томографию, которая показала у 6 (шестерых) изменения в виде очагового глиоза, фокальной атрофии медиобазальных отделов височной доли. На основании этих исследований пациенты были разделены на группы для стандартизации при выборе вида операции и прогнозирования результатов хирургического лечения: a. По локализации активности на ЭЭГ 1. Активность от височной доли (пароксизмальная активность только от височных отведений при моно и биполярной скальповой записи) 2. Мультилобарная (пароксизмальная активность от височно теменных, лобно височных отведений). b. Односторонняя активность по ЭЭГ 1. Соответствует результатам радиоизотопного сканирования А. По стороне Б. По областям отведений 2. Не соответствует радиоизотопному сканированию c. Двухсторонняя активность по ЭЭГ 1. Без преобладания по амплитуде и времени (невозможно выявить ведущее полушарие) 2. С преобладанием по амплитуде и (или) времени 3. Мигрирующая (во время записи смена стороны преобладания по амплитуде или при записи в динамике получены разные результаты в отношении сторонности). d. По результатам МРТ 1. Наличие очаговых изменений (очаговый глиоз, фокальная атрофия и др.) А. Сторона соответствует преобладающей активности по ЭЭГ Б. Сторона не соответствует преобладающей активности по ЭЭГ 2. Отсутствие очаговых изменений. Хирургический этап. Планирование предстоящей операции проводилось на навигационной станции Leibinger, програмное обеспечение Stryker. Расчеты велись по сериям МРТ (T1W/3D/TFE и ART/3DI/MC) и (или) КТ сканов, в том числе выполненных в режиме ангиографии для исключения ранения сосудов, конвекситальных и глубоких вен, ветвей перикаллёзных артерий. Окончательное планирование проводилось по аксиальным плоскостям, чтобы избежать погрешность, получаемую при реконструкции системой 3D изображения, а так же фронтальных и сагиттальных реконструкций. Манипуляции проводились на стереотаксическом модуле системы ZD через трефинационное отверстие диаметром 5мм, накладываемое бором. Интраоперационно, перед деструкцией мы делали электростимуляцию аппаратом NEURO N 50 при установке электрода в среднюю треть мозолистого тела. Использовались параметры стимуляции: монофазные импульсы, длиной 0.1мс, напряжением 3-6 вольт, частотой 4, 6, 8, 10, 20, 100 Гц. Продолжительность серий 3-10 сек. При этом велась запись скальповой ЭЭГ. При стимуляции средней трети мозолистого тела до проведения ВЧК очаг (сторона) чаще всего проявляется редуцированными острыми волнами, вспышками синхронизации, замедлениями ритмики, что дополнительно являлось подтверждением сторонности доминирования. При этом дополнительно проводилась деструкция миндалевидного ядра и (или) гиппокампа. Изменения были получены и от контралатерального полушария даже при выявлении на дооперационном этапе одностороннего фокуса (у трёх из 5 пациентов). Это является подтверждением наличия формирующегося зеркального очага, либо это скрытый независимый конкурентный источник эпилептической активности. Деструкция мозговой ткани (ВЧК) осуществлялась электродами с параметрами 75 Град Цельсия, экспозиция 100-120 секунд, что позволяет получить очаги в мозолистом теле 6-7 мм в диаметре. Для осуществления каллёзотомии средних отделов требовалось 6-8 очагов, что в среднем приводило к разрушению ткани мозолистого тела объёмом 900-1050 куб. мм,_ в сагиттальном срезе очаги занимали площадь 750-1400 мм кв. Что приводило к перерыву до 16-17 млн ассоциативных волокон. В раннем послеоперационном периоде по МРТ контролю наблюдался отёк вокруг зоны деструкции, что соответствовало размерам очагов по МРТ 10 мм. Все больные получали дексазон 0.5 мг\кг\сутки массы в течение 7 дней с постепенным снижением. Спустя 2 недели формировались очаги 6-7 мм по МРТ. При ВЧК средних отделов мозолистого тела уже в операционной, по ходу выполнения процедуры, отмечалось появление у пациентов на ЭЭГ десинхронизации. Как показали наши наблюдения - это было благоприятным признаком в плане прогноза. Не было закономерностью исчезновение эпилептиформной активности во время операции (сразу же после деструкции мозолистого тела), но практически всегда мы получали снижение вольтажа и появление десинхронизации. Если в первые дни после операции у этих пациентов последняя доминировала, то на 3-5 день у 25 процентов больных отмечен возврат к увеличению синхронизирующих влияний, и именно в этот момент регистрировались вспышки медленно волновой активности и разряды эпилептиформной активности, что вызывало сомнения относительно прогноза. Но такие изменения не всегда сопровождались рецидивом припадков. Вышеупомянутая трансформация может быть вызвана перестройкой деятельности срединно-стволовых структур после изменения функционирования мозолистого тела. По нашим подсчётам в 1 день после каллёзотомии у 50 процентов больных замечены признаки нарушения межполушарного синергизма по эпилептиформным вспышкам, а так же у 70-80 процентов в виде асимметрии фоновой активности. В дальнейшем наблюдалось достаточно равномерное снижение вышеупомянутых признаков, но не до предоперационного уровня. При этом у 60 процентов больных возобновление эпилептиформной активности не происходило. У 27 процентов при динамическом ЭЭГ обследовании эпилептиформной активности не было в теч 6-12 мес после операции. Они имели благоприятный прогноз, и попали в группу "Хороший результат”. Отмеченные изменения биоэлектрической активности, отчетливо выявленные от височных заднелобных и теменных отведениях в послеоперационном периоде, мы расценили как результат воздействия на проекционные волокна, проходящие через средние отделы мозолистого тела. Обширные области коры (височные доли) оказывается выключенными из нормальной интегрированной ритмической активности, определяемой работой неспецифических систем и ритмогенных механизмов. Таким образом, исчезновение грубой эпилептической активности, урежение припадков возможно связано с нарастанием дезорганизации биоэлектрической активности в послеоперационном периоде. Ни у одного из прооперированных пациентов не было неврологического дефицита после операции. Не наблюдался так называемый синдром разобщения полушарий. Оценка результатов проводилась по клинической картине заболевания, по экспериментально - психологическому исследованию и динамическому ЭЭГ наблюдению. Зафиксировано полное прекращение припадков у 27%, сокращение частоты и упрощение структуры у 73% оперированных. Нейропсихологическое тестирование в раннем послеоперационном периоде выявило повышение мотиваций, самооценки, работоспособности и продуктивности выполнения предложенных методик на фоне улучшения эмоционального состояния после прекращения или урежения приступов. Анализируя результаты проведённой работы, мы считаем, что СКТ может быть успешно использована наряду с другими методами для лечения медикаментозно резистентных форм эпилепсии.
